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건강보험 산정특례 질환 종류 및 질병코드 총정리 (2025년 기준)

치킨이좋아 2025. 6. 23. 13:29
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건강보험 산정특례 질환 종류 및 질병코드 총정리 (2025년 기준)

고액 치료가 필요한 중증 질환자의 의료비 부담을 줄여주는 건강보험 산정특례 제도는 필수 제도입니다. 오늘은 등록 대상이 되는 질환들과 그에 해당하는 질병코드를 한눈에 보기 쉽게 정리해드립니다. 내가 해당하는 질환에 속하는지 확인해보고 꼭 등록해두세요!

📌 목차

  • 1. 산정특례란?
  • 2. 산정특례 적용 질환 총정리
  • 3. 질환별 질병코드 정리
  • 4. 산정특례 등록 방법 및 연장
  • 5. 마무리 및 참고자료

1. 산정특례란?

건강보험 산정특례는 암, 희귀난치질환, 장기이식 등 고액 진료가 필요한 질환자에게 본인부담금을 대폭 줄여주는 제도입니다.

  • 진료비 부담: 일반 진료 30% → 특례 등록 시 5~10%
  • 적용 대상: 등록된 질환으로 인한 진료만 해당
  • 신청: 진단서 및 소견서 지참 후 건강보험공단 신청

2. 산정특례 적용 질환 총정리

✅ 암

  • 질병코드: C00~C97 (악성 신생물), D00~D09 (제자리암)

✅ 희귀난치성질환

  • 중증근무력증 (G70.0), 루게릭병 (G12.2), 파킨슨병 (G20)
  • 크론병 (K50), 궤양성 대장염 (K51)
  • 전신홍반루푸스 (M32), 강직성척추염 (M45)
  • 선천성 대사이상질환 (E70~E72), 혈우병 A (D66)

✅ 중증화상

  • 질병코드: T20~T32 (화상, 신체부위에 따라 분류)

✅ 치매

  • 알츠하이머형 (F00, G30), 혈관성 (F01), 기타 치매 (F02~F03)

✅ 정신질환

  • 조현병 (F20), 망상장애 (F22), 양극성 장애 (F31)

✅ 장기이식

  • 신장 (Z94.0), 간 (Z94.4), 심장 (Z94.1), 폐 (Z94.2)

✅ 중증 심장질환

  • 선천성 심장병 (Q20~Q28), 심근경색 (I21, I22), 심부전 (I50)

✅ 기타

  • 투석환자 (Z49), 만성신부전 (N18), 간경변 (K74), 폐섬유증 (J84)

3. 산정특례 등록 방법 및 연장

해당 질환이 진단되면, 주치의의 진단서와 관련 서류를 준비해 국민건강보험공단에 등록 신청해야 합니다. 질환에 따라 유효기간이 있으며, 만료 전 연장 신청이 필요합니다.

  • 신청 장소: 전국 국민건강보험공단 지사 또는 병원 내 창구
  • 연장 가능 여부: 담당 전문의 진단에 따라 가능
  • 등록 확인: 건강보험공단 홈페이지 또는 고객센터(1577-1000)

📝 마무리

산정특례 질환에 해당한다면 반드시 등록해서 의료비 혜택을 누리시기 바랍니다. 특히 희귀질환이나 만성질환의 경우 치료기간이 길기 때문에, 장기적으로 큰 도움이 됩니다.

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